Cinsel Organlarda-Pelviste Ağrı/İçe Girme Bozukluğu

Cinsel organlarda-pelviste ağrı/içe girme bozukluğu nispeten yeni bir adlandırmadır ve vajinismusun yerini almıştır. Halbuki cinsel birleşme sırasında ortaya çıkan ağrının varlığı yüzyıllardır bilinmektedir. İlk olarak M.Ö. 2000 yıllarında Ramesseum Papyrus’un yazılı metinlerinde tanımlanmıştır. Romalı bir tabip olan Soranus, cinsel ilişki sırasında ağrı yakınması olan kadınlarda sorunun yalnızca uterus ve menstrüasyonla ilişkili olmadığını söylemiştir. Böylece bu kadınlarda başka vulvar patolojilerin olduğuna işaret etmiştir. İlaveten Avrupalı bir cerrah olan Hildanus 16.yy’da disparoninin oransız olarak uzun olan penisin yol açtığı anatomik uyumsuzluktan kaynaklandığını söylemiştir.

Günümüzdeki “disparoni” terimi ise 19.yy’da Barnes tarafından tanımlanmıştır. Barnes, ağrıyı birincil olarak fiziksel nedenlere bağlamıştır. Yirminci yüzyılın başlarında psikoanalitik akımın etkisi ile disparoni “histerik” bir belirti olarak kabul edilmiştir. Psikiyatrik sınıflandırmalarda   disparoni, ilk kez DSM III’de bir cinsel bozukluk olarak yer almıştır. Bu gelişme Masters-Johnson ve Helen Singer Kaplan’ın çalışmalarının etkisiyle olmuştur. DSM-IV, cinsel ağrı bozukluklarını disparoni ve vajinismus olarak iki kategoride sınıflandırmıştır. Bu tanımlamaya göre disparoni erkekte ya da kadında, cinsel ilişkiye, yineleyici bir biçimde eşlik eden genital ağrıdır. Ayrıca bozukluğun belirgin bir sıkıntıya ya da kişilerarası ilişkilerde zorluklara neden olması gerekir.

 

Dünya Sağlık Örgütü’nün (DSÖ) sınıflandırma sistemi olan ICD-10 ise “organik olmayan disparoni” tanımını kullanır. Bu başlık altında vajinismus ve disparoniye yer verir. ICD-10’a göre ağrılı cinsel birleşme hem kadında hem de erkekte vardır. Ayrıca çoğunlukla yerel bir patoloji ile açıklanır. Bu durumda uygun bölümde sınıflandırılmalıdır. Fakat bazı olgularda görünür bir neden yoktur ve ruhsal etkenler önemlidir.

DSM-5 ise disparoni ve vajinismus tanılarını tek başlıkta toplamış ve “genital-pelvik penetrasyon ağrı bozukluğu” başlığını kullanmıştır.

DSM-5 Cinsel Organlarda-Pelviste Ağrı/İçe Girme Bozukluğu Tanı Ölçütleri

Aşağıdakilerden birinde (ya da daha çoğunda), sürekli ya da yineleyici güçlük çekme:

1. Birleşme sırasında vajinaya girme.
2. Vajinaya girme ya da girme girişimleri sırasında vulvovajinada ya da pelviste belirgin ağrı duyma.
3. Vajinaya girme eyleminin gerçekleşeceği beklenirken ya da vajinaya girme sırasında ya da girilmesinden ötürü, vulvovajinada ya da pelviste ağrı duymayla ilgili olarak belirgin bir korku ya da kaygı duyma.
4. Vajinaya girme girişimi sırasında pelvis tabanı kaslarını çok germe ya da sıkma.

A tanı ölçütündeki belirtiler, en az, yaklaşık altı aydır sürmektedir.

A tanı ölçütündeki belirtiler, kişide, klinik açıdan belirgin bir sıkıntıya neden olur.

Bu cinsel işlev bozukluğu, cinsel kökenli olmayan bir ruhsal bozuklukla daha iyi açıklanamaz ya da ağır bir ilişki bozukluğundan (örn. eşin kaba güç kullanması) ya da gerginlik yaratıcı önemli başka etkenlerden kaynaklanmamaktadır ve bir maddeye/ilaca ya da başka bir sağlık durumuna bağlanamaz.

Alt-tipleri:

Yaşam boyu: Bu bozukluk, kişi cinsel açıdan etkin olduğundan beri vardır.

Edinsel: Bu bozukluk, oldukça olağan bir cinsel işlevsellik evresinden sonra başlamıştır.

 

Ağır olmayan: A tanı ölçütündeki belirtiler az sıkıntı doğurur.

Orta derecede: A tanı ölçütündeki belirtiler orta düzeyde bir sıkıntı doğurur.

Ağır: A tanı ölçütündeki belirtiler çok sıkıntı doğurur.

Görülme Sıklığı

Cinsel organlarda-pelviste ağrı/içe girme bozukluğu sıklığı bilinmemekle birlikte, bu tanı başlığı altında bulunan disparoni görülme sıklığı %3–43, vajinismus sıklığı %1–6 arasında tahmin edilmektedir. Ülkemizde ise vajinismus oldukça sık görülen bir bozukluktur ve Konya’da normal populasyonda yapılan bir araştırmada vajinismus görülme sıklığı %15.3 olarak belirlenmiştir. Birinci basamakta yapılan bir çalışmada ise vajinismus sıklığı %41.7 olarak bulunmuştur. Cinsel işlev bozuklukları polikliniklerinde yapılan araştırmalar, oldukça tutarlı bir bulgu olarak, vajinismusun en sık başvuru nedeni olan kadın cinsel işlev bozukluğu olduğu sonucuna varmaktadır ve değişik araştırmalarda sıklığı %62.2–75.9 arasında değişmektedir.

Laumann ve arkadaşlarının (1994) çalışmasında, “son 12 ayda cinsel birleşmenin ağrılı olduğu birkaç veya daha fazla ay oldu mu?” sorusuna %14 oranında “evet” yanıtı alınmıştır. Gençlerde (18-24 yaş grubu) ve 50 yaş üzerinde yakınma oranı daha düşük bulunmuştur. Mutsuz ve sağlık durumu kötü olanlarda disparoni yakınması daha sık bildirilmiştir. Cinsellik kliniklerinde cinsel işlev bozukluğu sıklığı ve yaygınlığının gözden geçirildiği bir derlemede disparoni oranları %3-5 olarak tahmin edilmiştir.

Nedenleri

Cinsel organlarda-pelviste ağrı/içe girme bozukluğu etiyolojisi henüz bilinmemekle birlikte, cinsel ve fiziksel istismar, cinselliğe karşı olumsuz tutumlar, cinsel bilgi ve eğitim yetersizliği, eş ilişkisinde sorunlar olması, eşte cinsel işlev bozukluğu olması gibi pek çok etkenin, bozukluğun ortaya çıkmasında etkili olduğu öne sürülmüştür. Vajinanın çok dar olduğu düşüncesi, cinsel birleşme sırasında çok ağrı duyulacağı korkusu ve hamile kalma korkusunun da vajinismusun ortaya çıkmasında önemli etmenler olduğu kabul edilir. Dini inançların, psikoseksüel travmanın ya da ilk cinsel birleşme sırasında yaşanan ağrının vajinismus etiyolojisinde önemli olduğu da bildirilmiştir.

Vajinal kayganlık (lubrikasyon) azalmasına bağlı disparoninin genellikle menopoza eşlik eden östrojen azalması ile ilişkili olduğu kabul edilir. Vajinal mukozanın kayganlığı östrojen uyarısına bağlıdır ve östrojen eksikliğinde vajina epitelinde atrofik değişiklikler gerçekleşir. Artan vajinal pH, azalan vajinal sıvı ve azalan vajinal kan akımı atrofi ile ilişkilidir. Eksojen östrojen verilmesi bu değişiklikleri tersine çevirmektedir. Bununla birlikte, mastürbasyon da dahil cinsel aktivite düzeyi yüksek olan kadınlarda vajinal atrofi daha az ortaya çıkmaktadır.

Aslına bakarsak cinsel organlarda-pelviste ağrı/içe girme bozukluğu için ağrıdan korkma ve anksiyete,  hem belirti hem de neden olarak kabul edilmektedir. Cinsel ağrı ve anksiyete arasında güçlü bir ilişki bulunur. Disparonisi olan kadınların cinsel ağrısı olmayan kadınlara oranla daha fazla cinsel birleşmeden korktukları ve daha fazla fobik anksiyete yaşadıkları gösterilmiştir. Bilişsel tezler disparonili kadınlardaki ağrıyı açıklamada kullanılmış ve “felaketleştirme” cinsel ağrı bozukluğu olan kadınlarda en sık rastlanan bilişsel çarpıtma olarak bildirilmiştir.

Klinik görünüm ve Tanı

Cinsel organlarda-pelviste ağrı/içe girme bozukluğu tanısında ağrının, cinsel işlevin, jinekolojik patolojinin, pelvik taban kaslarının ve psikososyal işlevselliğin değerlendirilmesi yer alır.

Tanısal sürecin birinci basamağında yapılması gerekenler:

(1) Dikkatli bir jinekolojik öykü alma;

(2) Kadının farklı yerlerdeki ağrıyı derecelendireceği vestibüler alana pamuklu çubukla dokunmayı da içeren doğrudan jinekolojik muayene;

(3) Enfeksiyonla ilgili ağrı olasılığını dışlamak için vajinal ve servikal kültür alma.

Ayrıca endovajinal ultrasound ve kolposkopi ilave testlerdir. Hepsinden önemlisi, yerinde olmayan tıbbi tetkik ve tedavi girişimlerinin  hastaya zarar vereceği olasılığı unutulmamalıdır.

İkinci basamak, ağrının yeri, süresi, başlangıcı, niteliği, şiddeti ve ortaya çıkaran etkenler üzerine yoğunlaşır. Elbette bunların hepsi bir ruh sağlığı uzmanı tarafından yapılabilir. Ağrının niteliklerini sorgulamak, uzmana sadece muhtemel nedenler konusunda bilgi vermekle kalmaz. Bunun yanında, hastanın acısını onaylamayı sağlar. Ayrıca hastayla erken bir tedavi işbirliği kurulmasına da hizmet eder. Ek olarak, bazı kadınların işeme, tampon yerleştirme-çıkarma gibi bazı cinsel olmayan aktiviteler sırasında da ağrı duymaları nedeniyle, bunların da soruşturulması önemlidir.

İkinci basamaktaki değerlendirmenin en önemli kısmı, ağrının cinsel işlevsellik üzerine olan etkisi ile ilgilidir.

Ayırıcı Tanı

• Konjenital anomaliler,
• Jinekolojik kanser,
• Endometriyozis,
• Fistüller,
• Hemoroidler,
• Pelvik prolapsus,
• Cinsel yolla bulaşan enfeksiyonlar,
• vajinal atrofi,
• vajinal enfeksiyonlar ve
• nöropatiler gibi çok sayıda tıbbi durumu içerir.

Cinsel ağrı aynı zamanda:

• şiddetli ilişki sorunlarından,
• cinsel istismardan,
• cinsellik dışı psikiyatrik bozukluklardan ve
• diğer psikososyal stress etmenlerinden  kaynaklanabilir.

Ayrıca, bazı kadınlarda, pelvik taban kas tonusunda artış (hipertonisite) olabilir.

Ek olarak, disparoni ve vajinismusun;

• •  endometriozis,
  • retrovert uterus,
  • vulvar vestibülit
  • gibi altta yatan bir dizi fiziksel patolojinin üstünü örtebileceği unutulmamalıdır.

Cinsel Organlarda-Pelviste Ağrı/İçe Girme Bozukluğu Tedavisi                                        

1.Tıbbi Yaklaşımlar:

• Pamuklu iç çamaşırı giyilmesi,
• iç çamaşırlarının her gün değiştirilmesi ve
• temizlikte sabun kullanılması uyulması gereken hijyen kurallarındandır.

Genellikle tedavinin ilk basamağını tıbbi yaklaşımdır. Bu amaçla antifungal, kortikosteroid veya östrojen kremleri gibi yüzeysel uygulamalarla tedavi başlar.

2.Davranışçı Yaklaşımlar:

• Cinsel terapiyi,
• Pelvik taban kaslarının fizik tedavisini ve
• Bilişsel-davranışçı ağrı denetimi yöntemlerini içerir.
  • • Cinsel terapi, vajinal kas kontraksiyonlarını azaltmanın yanı sıra cinsel istek ve uyarılmayı artırmayı amaçlar.
    • Çünkü ağrılı cinsel ilişki, dolaylı olarak uyarılma ve isteği de olumsuz etkiler.
    • İlaveten, ilişkilerinde, mizaç ve özgüvenlerinde sıkıntı yaşarlar.
    • Cinsel terapi ve davranışçı ağrı denetiminin birlikte uygulanır.
    • Ayrıca pelvik taban biyo-geribildirim (biofeedback) yöntemi bazı olgularda başarılı olur.
    • Tedavide amaç birçok hedefe eş zamanlı olarak yönelmektir.

Sözün kısası, ideal yaklaşımın amacı, bütün sorun alanlarını eş zamanlı olarak düzeltmektir. İlaveten tedavi hedefleri kabul edilebilir ve mütevazıdır. Bazen küçük düzelmelerin bile hastalarda yüksek memnuniyet yapar. Özetlemek gerekirse, disparoni ve vajinismus tedavisinde uygulanan temel terapi teknikleri şunlardır:

1. Solunum ve gevşeme alıştırmaları
2. Kegel alıştırmaları
3. Ağrı günlüğü
4. Bilişsel yeniden yapılandırma
5. Duyumlara odaklanma (sensate focus) alıştırmaları
6. Cinsel birleşme yasağı
7. Özgüveni artırıcı girişimler

Vajinal dilatasyon alıştırmaları:

• • Kadın kendi kendine yapar
  • Giderek artan büyüklükteki dilatörleri/parmaklarını vajinasına sokması şeklindedir.

Kegel alıştırmaları:

• • Pelvik taban kaslarının kasılıp gevşetilmesidir.